BAŞDÖNMESİ NEDENLERİ TANI ve AYIRICI TANISI

Tıbbi pratikte "Başım dönüyor" diyen hastaların yarısı aslında "Dünya dönmüyor, ben sallanıyorum" ya da "İçim geçiyor, bayılacak gibi oluyorum" demek ister. İngilizce literatürde bu keskin ayrım "Vertigo" (Dönme) ve "Dizziness" (Sersemlik/Dengesizlik) olarak yapılır.

Vertigo ve Baş Dönmesi Arasındaki Fark

Vertigo bir "yanılsama" iken, Dizziness (Sersemlik) genellikle beyne giden kanın, oksijenin veya yakıtın (glikoz) azalmasıdır. Bu durum, kulaktan çok; kalp, damar ve metabolizma üçgenini ilgilendirir.

Vertigo genellikle hastalara "Baş dönmesi derken neyi kastettiğinizi, ancak 'baş dönmesi' kelimesini kullanmadan açıklayabilir misiniz?" diye sorarak teşhis edilebilir.

Bu soru sorma yönteminde, hastaların ellerini kullandığını sıklıkla göreceksiniz. Ayırt etmek için sorulacak diğer sorular ise "Dünyanın döndüğünü mü hissediyorsunuz, yoksa siz mi dönüyorsunuz?" şeklindedir. Eğer vertigo ise, "Dünya bana göre dönüyor" diye cevap vereceklerdir. Bu, hareket hissidir (tipik olarak dönme hissi, nadiren de olsa yuvarlanma hareketi de olabilir).

Baş dönmesi ise farklıdır ve neredeyse her şeyi kapsar. Bu, hafif baş dönmesi, sallanma, çekme veya dengesizlik olarak tanımlanabilir. Servikojenik baş dönmesinde kesinlikle bu dengesizlik ve sallanma veya "Hafif baş dönmesi hissediyorum" türünden bir his yaşarsınız. Ancak çoğu zaman gerçek vertigo olmaz.

Birçok farklı sunum şekli vardır ve bunların her birinin kendine özgü bir etiyolojisi vardır. Tanımladıkları şeyleri anlamak ve inceleyebilmek, bunun otonomik bir sorun mu yoksa vasküler bir sorun mu olduğunu anlamanıza yardımcı olabilir. İlaç kaynaklı bir sorun mu yoksa tamamen başka bir şey mi, örneğin psikojenik bir sorun mu olduğunu belirlemenize yardımcı olabilir.

Doğru soruları sormak

Doğru soruları sormak, durumu daha da netleştirmeye yardımcı olabilir.

Baş dönmesi veya vertigo ne kadar sürer? Tetikleyiciler nelerdir? Pozisyona bağlı mı? Sandalyeden kalkarken mi? Arabada otururken, durup kalkarken mi? Alışveriş reyonunda yürürken mi? Tuvalette ıkınırken mi? Kötü bir gece uykusundan sonra mı?

Tetikleyiciler belirli durumlarla çok tutarlıdır. Örneğin, hava değiştiğinde baş dönmesi yaşayan ve ışık ve sese karşı hassasiyet gösteren bir kişide, bunun vestibüler migren olduğundan neredeyse emin olabilirsiniz.

Başka bir örnek olarak, bir hasta yatakta dönerken kısa süreli dönme atakları yaşadığını, ancak 10 saniye sonra geçtiğini söylüyorsa, bunun iyi huylu paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) olacağından çok emin olabilirsiniz.

Süre ve tetikleyiciyi anlamak, belirli durum için çok patognomoniktir (tanı koydurucu).

Algoritmamızın bir parçası olarak ve "psikojenik baş dönmeniz var mı?" sorusunu yanıtlarken, BPPV, mal de debarquement veya başka herhangi bir durumu servikojenik baş dönmesiyle karıştırmak istemediğiniz için diğer vestibüler rahatsızlıkları elemeniz gerekir, çünkü bu ne size ne de hastaya fayda sağlayacaktır.

Önce "Dizziness" sendromunu, damar sertliğinden toksik yüke uzanan karanlık tarafının belgesel tadında, Bayesian analizli dosyası oalrak analiz edelim.

BAŞ DÖNMESİ Mİ, BEYİN SİSİ Mİ? (DIZZINESS SENDROMU)

Dengesizliğin Damarsal ve Metabolik Haritası

Hasta koltuğa oturduğunda ilk görev, semptomun adını koymaktır. Çünkü Vertigo bir "Fırtına" ise, Dizziness bir "Sis"tir.

• Vertigo: "Etrafımdaki eşyalar atlıkarınca gibi dönüyor." (İç Kulak/Vestibüler Sorun)

• Dizziness (Sersemlik/Presenkop): "Yer ayağımın altından kayıyor, kafamın içi boşalıyor, bayılacak gibi oluyorum, sarhoş gibiyim." (Beyin/Damar/Metabolik Sorun)

Vertigo'da hasta uzanmış yatıyorken bile başı döner, Dizzness'da ise daha çok uzanıp yatarken başdönmesi olmaz yada azdır, ayakta, yürürken, hareket ederken, efor sarf ederken başı döner. Bu ayrım hayati önem taşır; çünkü Dizziness, genellikle "Beyin yeterince beslenemiyor" çığlığıdır.

BÖLÜM 1: KATEGORİZASYON VE KLİNİK SORGULAMA

Doğru tanı için hastaya "Baş dönmesi" kelimesini yasaklayıp, "Ne hissediyorsun?" diye sormak gerekir.

1. Presenkop (Bayılma Hissi)

• His: "Gözüm kararıyor, bayılacak gibi oluyorum."

• Mekanizma: Beyne giden kan akışının (perfüzyon) anlık azalması.

• Şüpheliler: Kalp ritim bozuklukları, Ortostatik Hipotansiyon (ayağa kalkınca tansiyon düşmesi), İlaç yan etkileri.

2. Disequilibrium (Dengesizlik)

• His: "Sarhoş gibi yürüyorum, bacaklarıma hakim olamıyorum."

• Mekanizma: Propriyosepsiyon (uzuvların yerini bilme duyusu) kaybı veya Beyincik (Cerebellum) hasarı.

• Şüpheliler: Diyabetik nöropati, B12 eksikliği, Parkinson, Beyincik inmesi.

3. Non-Spesifik Sersemlik (Toksik/Metabolik)

• His: "Kafamın içinde bir ağırlık var, sisli görüyorum."

• Mekanizma: Nöronların metabolik yakıtının bozulması veya toksin birikimi.

• Şüpheliler: Hipoglisemi, Anemi, Ağır metal yükü, Kronik yorgunluk.

BÖLÜM 2: DAMARSAL VE TOKSİK TEHDİTLER (FİZYOPATOLOJİ)

Burada olay kulak kanallarından çıkar, vücudun ana otobanlarına (damarlar) ve filtrelerine (karaciğer/böbrek) iner.

A. Vertebro-Baziler Yetmezlik (VBI) - "Beyin Sapı Açlığı"

Beynin denge merkezini (beyin sapı ve beyincik) besleyen damarlar boynun arkasından geçer.

• Mekanizma: Ateroskleroz (damar sertliği) veya boyun kireçlenmesi nedeniyle bu damarların daralması. Kafa arkaya atıldığında (örneğin rafa uzanırken) damar sıkışır ve beyin sapına kan gitmez.

• Belirti: Baş dönmesine eşlik eden "Drop Attack" (bilinç kaybı olmadan dizlerin bağının çözülüp yere düşme), çift görme, konuşma bozukluğu.

• Risk Grubu: 60 yaş üstü, hipertansiyon, yüksek kolesterol, sigara içen erkekler.

B. İnme ve Geçici İskemik Atak (TIA)

Beyinciğe giden bir pıhtı, vertigo benzeri tablo yaratır ama "dönme"den çok "savrulma" vardır.

• Kritik Fark: Hasta ayakta duramaz (Gövde ataksisi). İç kulak hastası sendeler ama düşmemeye çalışır; beyin damar hastası gövde kontrolünü kaybeder.

C. Metabolik ve Toksik Yük (Modern Çağın Zehri)

• Ağır Metaller (Kurşun, Cıva): Nörotoksiktir. Özellikle beyincik hücrelerinde birikerek kronik dengesizliğe ve "yürüyüş bozukluğuna" neden olur.

• İlaç Toksisitesi (Polifarmasi): Yaşlı hastalarda tansiyon, prostat ve depresyon ilaçlarının kombinasyonu; beyin kan akımını bozarak kronik "Dizziness" yaratır.

BÖLÜM 3: BAYESIAN TANI ALGORİTMASI

Bir hekim, "Sersemlik" şikayetiyle gelen hastada LR (Olasılık Oranları) değerlerini kullanarak hayati tehlikeyi ekarte etmelidir.

Adım 1: "Kırmızı Bayrak" Testleri

A. HINTS Testi (Yeniden Değerlendirme)

Dizziness şikayetinde HINTS testi "Santral (Beyin)" bulgusu veriyorsa (örneğin gözler sabitken yön değiştiren titreme(Nistagmus varsa):

• Duyarlılık: %100 (İnmeyi kaçırmaz).

• LR+: Çok Yüksek (Kesin beyin patolojisi).

• Yorum: Bu durumda acil MR (Diffüzyon MR) çekilmelidir.

B. Ortostatik Tansiyon Ölçümü

Hasta yatarken ve ayağa kalktıktan 3 dakika sonra tansiyon ölçülür.

• Bulgu: Sistolik tansiyonun 20 mmHg'den fazla düşmesi.

• Tanı: Ortostatik Hipotansiyon.

• Tanısal Değer: Dizziness şikayeti olan yaşlılarda %20-30 oranında pozitif çıkar.

C. Romberg Testi

Hasta ayaklarını birleştirir ve gözlerini kapatır.

• Mekanizma: Gözler kapanınca denge bozuluyorsa sorun beyinde değil, bacaklardaki duyu sinirlerindedir (Diyabetik Nöropati, B12 eksikliği).

• Özgüllük: %90 üzeri (Pozitifse nöropati veya arka kordon hasarı çok muhtemeldir).

Adım 2: Görüntüleme ve Laboratuvar (Ayırıcı Tanı)

• Doppler Ultrason (Vertebral Arter): Boyun damarlarındaki kan akış hızını ve tıkanıklığı gösterir. (VBI şüphesinde ilk adım).

• Kan Paneli:

  • Metabolik: B12, Demir, HbA1c (Diyabet), TSH (Tiroid).

  • Toksikolojik: Gerekirse ağır metal paneli (saç/kan analizi), Homosistein (Damar sağlığı ve metilasyon döngüsü göstergesi).

BÖLÜM 4: TEDAVİ PROTOKOLLERİ (DAMARSAL VE METABOLİK)

Burada amaç kulak kristalini düzeltmek değil; "boruları açmak" ve "suyu temizlemek"tir.

A. Modern Tıp Yaklaşımı

1. Antiagreganlar (Aspirin, Klopidogrel): Kanı sulandırarak daralmış damarlardan geçişi kolaylaştırır ve inme riskini azaltır.

2. Statinler: Aterosklerotik plakları stabilize etmek ve damar inflamasyonunu azaltmak için verilir.

3. İlaç Düzenlemesi: Yaşlılarda baş dönmesi yapan ilaçların (alfa blokerler, diüretikler) dozunun azaltılması bazen tek başına tedavidir.

B. Bütüncül ve Fonksiyonel Tıp Yaklaşımı

1. Nitrik Oksit (NO) Desteği ve Mikro-Sirkülasyon

• Mekanizma: Nitrik oksit damarları genişletir (vazodilatasyon). Yaşla birlikte damar iç duvarı (endotel) NO üretemez hale gelir.

• Destekler:

  • Pancar Suyu / L-Arginin / Sitrulin: Doğal NO prekürsörleridir. Beyin kan akımını artırırlar.

  • Ginkgo Biloba: Kan viskozitesini (kıvamını) azaltır ve eritrositlerin esnekliğini artırarak kılcal damarlardan geçişini sağlar. VBI hastalarında bilişsel fonksiyonu da destekler.

2. Nöroproteksiyon (Beyin Hücresini Koruma)

• Citicoline (Sitikolin):

  • Mekanizma: Hücre zarı fosfolipidlerinin sentezini artırır. İskemik (kansız kalmış) nöronları kurtarır.

  • Kanıt: VBI ve kronik serebrovasküler hastalıklarda dizziness semptomlarını azalttığına dair güçlü klinik veriler vardır.

• Koenzim Q10 (Ubiquinol):

  • Mekanizma: Mitokondriyal enerji üretimini artırır. Kalp yetmezliği veya damar sertliğine bağlı halsizlik/sersemlik durumunda hücreye "yakıt" sağlar.

3. Detoksifikasyon (Toksin Yükü)

• Glutatyon ve NAC (N-Asetil Sistein): Vücudun ana antioksidanıdır. Oksidatif stresi azaltarak damar endotelini korur ve ağır metallerin atılımını destekler.

• Alfa Lipoik Asit: Özellikle diyabetik hastalarda hem kan şekerini düzenler hem de dengeyi bozan nöropatiyi (sinir ucu hasarını) onarır.

BÖLÜM 5: VAKA ÖRNEKLERİ İLE TANI ALGORİTMASI

VAKA 1: "Markette Raflara Bakarken Yere Yığıldım"

• Hasta: 72 yaşında, Erkek. Sigara öyküsü, Hipertansiyon.

• Şikayet: "Başım dönmüyor ama yukarı bakınca, perde asarken veya tıraş olurken (boyun geriye gidince) aniden yer ayağımın altından kayıyor, dizlerim boşalıyor." (Vertigo yok, Dizziness var).

• Algoritma:

  1. Kategori: VBI (Vertebrobaziler Yetmezlik) şüphesi.

  2. Tetikleyici: Boyun ekstansiyonu (Mekanik damar basısı).

  3. Test:

     • Dix-Hallpike: Negatif (Nistagmus yok, BPPV değil).

     • Vertebral Arter Doppler USG: Sağ vertebral arterde akım azalması ve plaka bağlı darlık tespit edildi.

• Tanı: Vertebrobaziler Yetmezlik.

• Tedavi: Kan sulandırıcı (Antiagregan), Boyun hareket kısıtlaması, Sitikolin ve Gingko desteği.

VAKA 2: "Yemekten Sonra Sarhoş Gibi Oluyorum"

• Hasta: 55 yaşında, Kadın. İnsülin direnci var.

• Şikayet: Özellikle ağır karbonhidratlı yemeklerden 1-2 saat sonra gelen yoğun sersemlik, soğuk terleme, odaklanamama. "Dünya dönmüyor, kafamın içi sisli."

• Algoritma:

  1. Kategori: Metabolik Dizziness.

  2. Test:

     • Nörolojik muayene: Normal.

     • OGTT (Şeker Yükleme) veya Post-prandial Glikoz: Reaktif Hipoglisemi saptandı. (Şekerin ani düşmesi beyni yakıtsız bırakıyor).

• Tanı: Reaktif Hipoglisemiye bağlı Dizziness.

• Tedavi: Düşük glisemik indeksli diyet, Krom ve Alfa Lipoik Asit desteği. İlaçsız çözüm.

VAKA 3: "Ayağa Kalkınca Gözüm Kararıyor, Yürürken Sendeliyorum"

• Hasta: 80 yaşında, Erkek. Prostat, Tansiyon ve Depresyon ilacı kullanıyor.

• Şikayet: Sabahları yataktan kalkınca duvara tutunma ihtiyacı, gün boyu süren "kafada boşluk" hissi.

• Algoritma:

  1. Kategori: Presenkop / İlaç Yan Etkisi.

  2. Test:

     • Ortostatik Tansiyon: Yatarken 140/90, Kalkınca 100/60 mmHg (Ciddi düşüş).

     • Bayesian Yaklaşım: İlaç listesi (Polifarmasi) + Pozitif Ortostatik Test = %95 İlaç kaynaklı.

• Tanı: İlaç kaynaklı Ortostatik Hipotansiyon.

• Tedavi: İlaç dozlarının doktor tarafından yeniden düzenlenmesi, Varis çorabı, Bol su ve tuz alımı.

Sonuç ve Özet: Dizziness (Sersemlik), Vertigo'nun aksine gürültülü bir "dönme" değil, sinsi bir "enerji ve kanlanma krizidir." Bazen tıkanmış bir damarın, bazen düşen bir tansiyonun, bazen de birikmiş toksinlerin ayak sesidir.

Tanıda sihirli değnek; hastanın "dönüyorum" mu yoksa "gidiyorum" mu dediğini ayırt etmekte yatar. "Gidiyorum" diyorsa, kulaklara değil; kalbe, damarlara ve metabolizmaya bakmak, hayat kurtarıcıdır.

BAŞ DÖNMESİ (VERTİGO): DENGESİZLİĞİN MATEMATİĞİ VE BİYOLOJİSİ

Baş dönmesi (Vertigo), tıbbın en karmaşık labirentlerinden biridir; çünkü kulaktan beyne, kalpten psikolojiye uzanan geniş bir spektrumu kapsar.

Vertigo, basitçe "başın dönmesi" değildir; kişinin durduğu yerde kendisinin veya evrenin etrafında döndüğünü hissettiği bir hareket illüzyonudur. Bu bir hastalık değil, altta yatan bir kaosun semptomudur. Tıbbi tanımıyla; vestibüler sistem (iç kulak), görsel sistem (gözler) ve propriyoseptif sistem (kas-eklem duyusu) arasındaki veri uyuşmazlığının beyinde yarattığı "mekansal oryantasyon bozukluğu"dur.

Bir hekim vertigolu hastaya baktığında, Sherlock Holmes gibi davranmak zorundadır. Çünkü olasılıklar havuzu geniştir. İşte burada devreye "Olasılık Teoremi" yani Bayesian Mantığı girer.

KISA BİR MOLA: BAYESIAN TANI NEDİR?

Tıpta 2+2 her zaman 4 etmez. Bir testin pozitif çıkması, o hastalığın kesin var olduğu anlamına gelmez.

• Duyarlılık (Sensitivity): Hastalığı kaçırmama gücü.

• Özgüllük (Specificity): Sağlam kişiye "hastasın" dememe gücü.

• LR (Likelihood Ratio - Olasılık Oranı): Bir test sonucunun, hastalık ihtimalini ne kadar değiştirdiğini gösteren matematiksel güçtür.

  • LR+ (Pozitif Olasılık Oranı): Test pozitifse, hastalık ihtimali ne kadar artıyor? (10'un üzerindeyse tanı neredeyse kesindir).

  • LR- (Negatif Olasılık Oranı): Test negatifse, hastalık ihtimali ne kadar azalıyor? (0.1'in altındaysa hastalık neredeyse yok hükmündedir).

Aşağıdaki analizlerde bu değerleri pusula olarak kullanacağız.

BÖLÜM 1: YAŞ, CİNSİYET VE OLASILIKLARIN DANSI

Vertigonun nedenleri demografik özelliklere göre dramatik şekilde değişir.

1. Periferik Vertigo (%80 Olasılık)

Sorun iç kulaktadır (vestibüler sinir veya yarım daire kanalları).

• Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV):

  • Mekanizma: İç kulaktaki kalsiyum karbonat kristallerinin (otokonia) yerinden oynayıp yarım daire kanallarına düşmesi. "Kanalda serseri mayın gibi dolaşan taşlar."

  • Kimde? Yaşla birlikte artar. 60 yaş üstü vertigonun %50'sinden fazlası budur. Kadınlarda 2 kat daha sıktır.

• Vestibüler Nörit:

  • Mekanizma: Denge sinirinin viral iltihabı.

  • Kimde? 30-50 yaş arası, mevsimsel geçişlerde, kadın-erkek eşit.

• Meniere Hastalığı:

  • Mekanizma: İç kulak sıvısının (endolenf) basınç artışı (hidrops).

  • Kimde? 40-60 yaş arası, stresli kişilik yapısı.

2. Santral Vertigo (%20 Olasılık)

Sorun beyin sapı veya beyinciktedir (serebellum). Bu grup hayati tehlike taşır.

• Vestibüler Migren:

  • Kimde? Genç-orta yaş kadınlarda en sık santral nedendir (%10-15).

• İnme (Serebellar Enfarkt):

  • Kimde? 60 yaş üstü, hipertansiyon, diyabet, sigara öyküsü olan erkeklerde ani başlayan vertigo durumunda "kırmızı alarm"dır.

BÖLÜM 2: TANI ALGORİTMASI VE KLİNİK SORGULAMA

Tanı, "Ne zaman oluyor?" ve "Ne kadar sürüyor?" sorularıyla başlar.

Adım 1: Süreye Göre Sınıflandırma

• Saniyeler Sürüyor: BPPV (Pozisyonla tetiklenir).

• Dakikalar/Saatler Sürüyor: Meniere (İşitme kaybı eşlik eder), Vestibüler Migren.

• Günler Sürüyor: Vestibüler Nörit (Kesintisiz döner), İnme.

Adım 2: Fizik Muayene ve Kritik Testler (Bayesian Değerleriyle)

Bir hekimin elindeki en güçlü silahlar, MR cihazından bile daha değerli olan manevralardır.

A. Dix-Hallpike Manevrası (BPPV Tanısı İçin)

Hastanın başı belirli bir açıyla geriye yatırılır.

• Bulgu: Gözlerde nistagmus (kontrolsüz titreme) oluşması.

• Tanısal Güç:

  • Duyarlılık: %79

  • Özgüllük: %75

  • LR+: 3.17 (Test pozitifse BPPV ihtimali 3 kat artar).

  • Not: Negatif çıkması BPPV'yi ekarte ettirmez (LR- 0.28), diğer kanallar test edilmelidir.

B. HINTS Testi (İnme mi, Virüs mü?)

Akut Vestibüler Sendromda (günlerdir süren baş dönmesi) hayati önem taşır. MR'dan daha hassastır.

• Head Impulse (Baş İtme): Hızlı baş çevirme testi.

• Nystagmus: Göz titremesinin yönü.

• Test of Skew: Gözlerin dikey hizalanması.

• Tanısal Güç (İnme tespiti için):

  • Duyarlılık: %100 (Hastalığı asla kaçırmaz).

  • Özgüllük: %96

  • LR+: Çok yüksek (Pozitifse %99 inmedir).

Adım 3: Laboratuvar ve Görüntüleme

• Odyometri (İşitme Testi): Meniere'de düşük frekanslı kayıp görülür.

• MR Görüntüleme: Sadece "kırmızı bayrak" varsa (çift görme, konuşma bozukluğu, HINTS inme düşündürüyorsa) istenir. Her vertigoya MR çekmek gereksizdir (LR katkısı düşüktür).

BÖLÜM 3: TEDAVİ PROTOKOLLERİ

A. Modern Tıp Yaklaşımı

Modern tıp, yangını söndürmeye ve mekanik sorunu çözmeye odaklanır.

1. Mekanik Düzeltme (Epley Manevrası):

   • Mekanizma: BPPV'de kanala düşen kristalleri yerçekimi yardımıyla yerine (utrikül) geri göndermek.

   • Etkinlik: %90 başarı oranı. İlaçsız, en etkili tedavi.

2. Betahistinler:

   • Mekanizma: İç kulak kan akışını artırır (H1 agonisti) ve vestibüler çekirdekleri baskılar (H3 antagonisti). Meniere için standarttır.

3. Vestibüler Süpresanlar (Dimenhidrinat, Benzodiazepinler):

   • Dikkat: Sadece akut krizde (ilk 3 gün) kullanılır. Uzun süre kullanılırsa beynin dengeyi yeniden öğrenmesini (kompansasyon) engeller ve iyileşmeyi geciktirir.

B. Bütüncül Tıp ve Fitoterapi (Bilimsel Kanıtlarla)

Tamamlayıcı tıp, semptomu bastırmaktan ziyade, sinir sisteminin adaptasyonunu ve mikro sirkülasyonu destekler.

1. Zencefil (Zingiber officinale):

   • Mekanizma: İçindeki gingerol ve shogaol bileşenleri, midedeki ve beyindeki 5-HT3 (serotonin) reseptörlerini bloke eder. Modern anti-emetik ilaçlarla benzer mekanizmaya sahiptir.

   • Etkinlik: Çalışmalar, vertigoya bağlı mide bulantısında plasebodan üstün olduğunu gösterir.

2. Ginkgo Biloba (EGB 761 Ekstresi):

   • Mekanizma: Güçlü bir antioksidandır ve nitrik oksit yolaklarını düzenleyerek beyin ve iç kulak mikro sirkülasyonunu artırır. Ayrıca nöroplastisiteyi (beynin iyileşme yeteneği) destekler.

   • Kanıt: Kronik vestibüler bozukluklarda Betahistin ile karşılaştırılabilir etkinlik göstermiştir (Çift kör çalışmalar).

3. Magnezyum (Sitrat veya Glisinat):

   • Mekanizma: NMDA reseptörlerini bloke ederek nöronal aşırı uyarılmayı (eksitotoksisite) engeller.

   • Hedef: Özellikle Vestibüler Migren hastalarında profilaktik (koruyucu) olarak altın değerindedir.

4. D Vitamini:

   • Mekanizma: İç kulak kristalleri (otokonia) kalsiyum karbonat yapısındadır. D vitamini eksikliği, bu kristallerin yapısını bozarak kopmalarına neden olur.

   • Veri: Tekrarlayan BPPV hastalarında D vitamini takviyesi nüks oranını ciddi şekilde düşürür.

BÖLÜM 4: VAKA ÖRNEKLERİ VE TANI ALGORİTMASI

Gerçek hayatta bu bilgiler nasıl kullanılır? İşte 3 farklı senaryo.

VAKA 1: "Yastığa Başımı Koyduğum An Dünya Dönüyor"

• Hasta: 65 yaşında, Kadın.

• Öykü: Sabah yatakta sağa dönerken başlayan, sadece 15-20 saniye süren ama çok şiddetli baş dönmesi. Gün içinde başını yukarı kaldırınca (rafa uzanırken) tekrar oluyor. İşitme kaybı yok.

• Algoritma:

  1. Süre: Saniyeler (BPPV şüphesi).

  2. Tetikleyici: Pozisyonel.

  3. Test: Dix-Hallpike Manevrası yapıldı. Sağ tarafa yatırılınca, yere doğru vuran hızlı göz hareketleri (geotropik nistagmus) görüldü.

  4. Bayesian Yorum: Pozitif Dix-Hallpike + Tipik Öykü = %99 BPPV. Görüntülemeye gerek yok.

• Tedavi: Epley Manevrası + D Vitamini kontrolü. İlaçsız iyileşme.

VAKA 2: "3 Gündür Yataktan Çıkamıyorum, Sürekli Kusuyorum"

• Hasta: 35 yaşında, Erkek. 2 hafta önce ağır bir grip geçirmiş.

• Öykü: Ani başlayan, pozisyondan bağımsız, kesintisiz devam eden şiddetli baş dönmesi ve kusma. İşitme normal.

• Algoritma:

  1. Süre: Günler (Nörit veya İnme).

  2. Risk Faktörü: Genç, viral enfeksiyon öyküsü (Nörit lehine).

  3. Test: HINTS muayenesi.

     • Baş İtme Testi (Head Impulse): Pozitif (Göz hedefe odaklanamıyor, savruluyor). -> Bu iyi haber, sorun kulakta demektir.

     • Yön Değiştiren Nistagmus: Yok (Tek yönlü).

  4. Bayesian Yorum: HINTS testi periferik (kulak kaynaklı) bulgu veriyor. İnme ekarte edildi (LR- < 0.1).

• Tanı: Vestibüler Nörit.

• Tedavi: Kısa süreli kortikosteroid (ödem çözücü), Zencefil (bulantı için), Erken Vestibüler Rehabilitasyon.

VAKA 3: "Migrenim Vardı Şimdi Başım Dönüyor"

• Hasta: 28 yaşında, Kadın.

• Öykü: Ayda bir gelen, 2-3 saat süren, ışığa hassasiyetin eşlik ettiği baş dönmesi atakları. Bazen zonklayıcı baş ağrısı eşlik ediyor, bazen etmiyor.

• Algoritma:

  1. Süre: Saatler.

  2. Eşlik Eden: Fotofobi (Işık hassasiyeti).

  3. Test: Odyometri normal. MR normal. Dix-Hallpike negatif.

  4. Tanı: Dışlama tanısı ve öykü bazlı. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği kriterlerine göre Vestibüler Migren.

• Tedavi: Magnezyum takviyesi, uyku düzeni, stres yönetimi, tetikleyici gıdalardan (peynir, şarap) uzak durma.

Sonuç Olarak; Baş dönmesi, vücudun bize "koordinatlarım şaştı" deme şeklidir. Çoğu zaman korkutucu olsa da (beyin tümörü korkusu), vakaların %80'i kulak içindeki mikroskobik taşların veya sıvıların yaramazlığından ibarettir. Hekimin sanatı, bu fırtınanın içinde matematiği (Bayesian mantığı) kullanarak doğru limana (tanıya) ulaşmaktır. İyileşme ise bazen bir manevrayla saniyeler içinde, bazen de doğru yaşam tarzı ve bitkisel desteklerle aylar içinde gelir.

Yaşlı Hastalarda Açıklanamayan Baş Dönmesi

Yaşlı hastalarda açıklanamayan baş dönmesini nasıl açıklayabiliriz? Ne kadar ileri araştırmalar yapmalıyız? Ve en önemlisi, denge sorunları güvenliklerini etkileyen bu zorlu ve giderek artan hasta grubunu nasıl yönetmeliyiz? Richard Ibitoye ve Diego Kaski, bu konuyla ilgili önceki çalışmaları ve gelecekteki araştırma potansiyelini anlatıyor.

Baş dönmesi, KBB, odyoloji ve nöroloji kliniklerinde sık görülen bir şikayettir ve yaşla birlikte yükü artmaktadır. Çoğu zaman tanı konulamaz ve kapsamlı nöro-otolojik araştırmalar normaldir. Sorun 'açıklanamayan' olarak kalır ve genellikle birden fazla faktöre bağlanır.

Bu hastaların birçoğu, giderek artan bir dizi yaşam sorununa bağlı olan aşırı vasküler beyin yaşlanması (serebral küçük damar hastalığı) belirtileri gösterir; en belirgin olanları bilişsel gerileme ve yürüme bozukluğudur. Yaşlılarda serebral küçük damar hastalığı ve baş dönmesi arasındaki mekanik bağlantıyı ve bu tür hastaları nasıl yöneteceğimize dair çıkarımları tartışıyoruz.

65 yaş üstü yetişkinlerin onda birinde belirgin ve kalıcı baş dönmesi görülmektedir. Ayakta dururken ve yürürken belirsiz baş dönmesi ve denge kaybı (diskilibrium) hissi tarif ederler, bu durum genellikle hızlıca ayağa kalkıldığında daha da kötüleşir [1]. Semptomlar otururken veya sırtüstü yatarken büyük ölçüde yoktur. Vestibüler incelemeler normaldir ve yürüyüşlerinde belirgin bir nörolojik anormallik görülmez, ancak minimal destekle bile düzelen öznel bir dengesizlik bildirirler. Yıllar içinde bazılarında, serebral küçük damar hastalığının şiddetli yükünün bilinen bir özelliği olan 'alt ekstremite parkinsonizmi'nin karakteristik özelliği olan kısa adımlarla yavaş bir yürüyüş gelişir.

Denge kaybının nedeni olarak periferik nöropatiyi ve erken Parkinson hastalığı gibi hareket bozukluklarını dışlamak için genel bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Bu yaş grubunda benign paroksismal pozisyonel vertigonun yaygınlığı ve tedaviye sıklıkla olumlu yanıt vermesi göz önüne alındığında, dengesizlik ve pozisyonel baş dönmesi ile başvuran her hastada Hallpike manevraları yapılmalıdır. Baş dönmesinin periferik nedenleri olarak tek taraflı veya çift taraflı vestibüler yetmezliği dışlamak için vestibüler incelemeler yapılmalıdır.

Özellikle oturma pozisyonundan ayağa kalkarken baş dönmesi bildiren herhangi bir hasta, sırtüstü pozisyonda birkaç dakika dinlendikten sonra, hemen ayağa kalktıktan sonra ve üç dakika sonra kan basıncı kontrol edilerek postural hipotansiyon açısından incelenmelidir. Sistolik basınçta 20 mmHg veya daha fazla, diyastolik basınçta ise 10 mmHg'lik bir düşüş, postural hipotansiyon olasılığını artırır ve bu durum daha ayrıntılı olarak incelenebilir.

Yaş ilerledikçe periferik vestibüler ve somatosensoriyel fonksiyonlar azalır ve bir zamanlar yaşlılarda baş dönmesinden sorumlu olduğu düşünülmüştür. Ancak daha sonraki çalışmalar, bunun birçok hastada baş dönmesini açıklamadığını göstermiştir. Kerber ve meslektaşları, açıklanamayan baş dönmesi olan hastaları inceleyerek vestibüler yetmezliği veya nöropatiyi dikkatlice dışlamışlardır. Beş yıl sonra, hastaların periferik duyusal fonksiyon açısından kontrol grubundan farklı olmadığı görülmüştür. Bununla birlikte, kontrol grubuna göre yürüyüş ve denge, motor hız ve genel bilişsel yeteneklerinde daha fazla gerileme gösterdiler. Hastalar ve kontrol grubu arasındaki önemli bir fark, beyin MR'ında beyaz madde hiperintensitelerinin fazlalığıydı; bu, yürüyüş, denge ve bilişsel gerilemeyle bağlantılı serebral küçük damar hastalığının (cSVD) bir göstergesidir [2].

cSVD, 60 yaş üstü yetişkinlerde yaygındır ve diyabet ve hipertansiyonla ilişkilidir. Beyinde, özellikle beyaz maddeyi etkileyen, kan akışının azalmasıyla birlikte küçük kan damarlarında sertleşme meydana gelir. Bu, belirli (T2 ağırlıklı) beyin MR sekanslarında beyaz madde hiperintensitesi (WMH) olarak görülür. cSVD'nin yürüyüş, denge ve bilişsel gerilemeye katkıda bulunduğu ve laküner inme riskini artırdığı bilinmektedir [2].

Diğer çalışmalar, açıklanamayan baş dönmesi ile serebral küçük damar hastalığı (cSVD) arasında bir bağlantı olduğunu göstermiştir [1,3], ancak yaşlanmanın bu yönünün baş dönmesine nasıl neden olduğu, yaşlanan beyindeki diğer sorun türlerinin katkıda bulunup bulunmadığı ve neden çok fazla vasküler beyin yaşlanması olan bazı hastaların özellikle baş dönmesi yaşamadığı, buna karşılık az yaşlanması olan diğerlerinin çok baş dönmesi yaşadığı belirsizliğini korumaktadır [4].

Küçük damar hastalığı, beyin bölgeleri arasındaki bağlantıların etkinliğini azaltır. Bu, yürüme hızının yavaşlamasına ve ileri vakalarda bilişsel bozulmaya neden olur [2]. Ayakta durma (postüral kontrol) ve yürüme, ayaklardan, gözlerden ve vestibüler organlardan gelen bilgileri işleyen ve bacakların, gövdenin ve kolların hareketlerini gerçekleştiren beyin bölgeleri gibi birden fazla beyin bölgesinin etkileşimini içerir.

Şekil 1. Kortiko-subkortikal beyin küçük damar hastalığı ile ilişkili baş dönmesinde postüral kan basıncı hipotansiyonunun ek zararlı etkilerinin şematik gösterimi. (1) ve kortiko-kortikal (2) bağlantı kopukluğu. Lokalize oksidatif stres süreçleri serebral damarları hasarlandırarak endotel disfonksiyonuna yol açar ve reaktif oksijen türleri (ROS) yoluyla beyin dokusunda nörodejeneratif değişiklikleri teşvik eder. Mikrovasküler endotel disfonksiyonu ise serebral otoregülasyonu bozar; bu da sağlıklı durumlarda kan basıncı düştüğünde yeterli ve istikrarlı serebral kan akışını korur. Bu, postural baş dönmesi ve dengesizlik olarak kendini gösteren intra-serebral ortostatik hipotansiyon ve perfüzyona yol açar. Kaski ve ark. [4]'den Elsevier'in izniyle yeniden basılmıştır. Bu tür dağıtılmış fonksiyon, aynı anda birçok alanda birden fazla bağlantıyı etkileyen cSVD tarafından bozulma riski altındadır. Yaşla ilişkili serebral küçük damar hastalığının (cSVD) birikimiyle oluşan bağlantı kaybı, aşağıdaki mekanizmalardan bir veya daha fazlası aracılığıyla baş dönmesi hissine yol açabilir (bkz. Şekil 1): kortikal vestibüler merkezlerin bağlantısının kesilmesi, frontal yürüyüş merkezleri ile bazal gangliyonlar arasındaki bağlantının kesilmesi ve amaçlanan motor eylem (efference kopyası) ile yükselen duyusal girdiler (duyusal re-afféference) arasındaki bağlantının kesilmesi. Ek olarak, serebral kan basıncının cSVD aracılı düzensizliğinin ayakta durma ve yürüme sırasında baş dönmesiyle bağlantılı olduğunu ve bu hastalarda kollardaki postural kan basıncı ölçümünün genellikle normal olmasının nedenini açıkladığını öne sürüyoruz [4]. Şu anda, baş dönmesinin net bir nedeni olmadığı için, tedavi hastaların semptomlarını yönetmelerine ve genel olarak dengeyi iyileştirmek için fizyoterapiye odaklanmaktadır. Serebral küçük damar hastalığı ile bağlantı, bu hastalarda yaşa bağlı olarak aşırı beyaz madde hiperintensiteleri veya küçük damar hastalığının diğer belirteçlerinin kanıtlarını aramak için beyin MR'larının istenmesinin faydalı olabileceğini düşündürmektedir. Eğer mevcutsa, sigara, hipertansiyon ve diyabet gibi vasküler risk faktörleri araştırılmalı ve en uygun şekilde ele alınmalıdır. Kronik küçük damar hastalığında (cSVD) optimal kan basıncı, devam eden bir araştırma alanıdır (PROHIBIT-ICH) ve küçük damar hastalığını daha iyi hedefleyen yeni ilaçlar üzerine çalışmalar devam etmektedir (LACI-2).

References

1. Ahmad H, Cerchiai N, Mancuso M, et al. Are White Matter Abnormalities a Cause of ‘unexplained Dizziness’?: A Retrospective Bi-Centre Study. Journal of the Neurological Sciences 2015;357(1):e45.
2. Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Small Vessel Disease: Mechanisms and Clinical Implications. Lancet Neurology 2019;18(7):684-96.
3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic Resonance Brain Imaging in People with Dizziness: A Comparison with Non-Dizzy People. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2002;72(5):587-9.
4. Kaski D, Rust HM, Ibitoye R, et al. Theoretical Framework for ‘Unexplained’ Dizziness in the Elderly: The Role of Small Vessel Disease. Progress in Brain Research 2019;248:225-40.
5. Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson KM, Baloh RW. Disequilibrium in Older People: A Prospective Study. Neurology 1998;51(2):574-80.