Vaskülit: Damar Duvarındaki İmmünolojik Savaş

(DAD Projesi: Kritik Analiz ve Fonksiyonel Tamamlama)

1. Vaskülitle ilgili okuduğum çoğu tıbbi makale "damar iltihaplanır" diyor, ama nasıl olduğunu anlatmıyor.

(İmmün kompleks çökmesi mi? T-Hücre saldırısı mı?) Makalelerin hemen hepsinde Bayesyen kriter/tanı değerleri Yok: Genelde vaskülit ile ilgili semptomları listelerler ama hangisinin tanısal değerinin (Likelihood Ratio) yüksek olduğunu belirtmezler. Her purpura eşit değildir.

Kök Neden (Root Cause) Sessizliği: "Gıda alerjisi olabilir" der geçerler. Oysa "Moleküler Mimikri" (Benzerlik) ve "Sızdıran Bağırsak" (Leaky Gut) vaskülitin ana temelidir. Tedavi önerisi çoğunda yok. Ne yapacağımıza dair hiçbir veri yok.

Derinin Vaskülitlerinin Basit Sınıflaması

Vaskülitler, deride etkiledikleri damar çapına göre basitçe sınıflandırılabilir:

1. Küçük Damar Vaskülitleri

Bunlar derinin yüzeyel dermis tabakasını etkileyen en sık görülen vaskülit gruplarıdır.

• Kütanöz Lökositoklastik Vaskülit (Sıklıkla sekonder vaskülit olarak görülür)

• Henoch-Schönlein Purpura (IgA Vasküliti)

• İnfantil Akut Hemorajik Ödem

• Ürtikeryal Vaskülit

• Eritema Elevatum Diutinum

• Kriyoglobulinemik Vaskülit

2. Küçük ve Orta Çaplı Damar Vaskülitleri

Bu gruptaki vaskülitler, hem küçük hem de orta çaplı damarları etkileyerek daha şiddetli sistemik tutulumlara yol açabilir. Bunlar genellikle ANCA (Anti-Nötrofil Sitoplazmik Antikor) ile ilişkilidir.

• Mikroskopik Polianjit

• Wegener Granülomatozis (Granülomatozisli Polianjit)

• Churg-Strauss Sendromu (Eozinofilik Granülomatozisli Polianjit)

3. Orta Çaplı Damar Vaskülitleri

Derin dermis ve deri altı dokudaki damarları etkiler.

• Poliarteritis Nodoza

Bu sınıflandırma, hem deriye özgü vaskülitleri hem de sistemik vaskülitlerin derideki yansımalarını kapsamaktadır

2. DAD Perspektifi: Dedektif Gibi Düşünmek (Bayesyen Algoritma) Vaskülit tanısı, bir yapboz değil, bir olasılık hesabıdır. Derideki "Palpabl Purpura" (Ele gelen morluk) bizim kilit taşımızdır.

Bayesyen Tanı Matrisi:

Sorgu 1: Purpura ele geliyor mu?Hayır (Maküler): Trombosit sorunu (ITP) veya travma. (Vaskülit ihtimali düşük).Evet (Palpabl): Vaskülit (Lökositoklastik). (İhtimal %90+).

Sorgu 2: Hasta kim ve ne eşlik ediyor? (Pre-Test Olasılık)Çocuk + Karın Ağrısı + Eklem Ağrısı: Henoch-Schönlein (IgA Vasküliti). (Glüten/Süt hassasiyeti sorgulanmalı). Yetişkin + Sinüzit + Böbrek Sorunu: Wegener (GPA). (ANCA testi şart).

Yeni İlaç Kullanımı (son 7-21 gün): Hipersensitivite Vasküliti. (İlacı kes, %90 iyileşir).

3. Fonksiyonel Tıp ve Biyokimya: "Neden Damarım Yanıyor?"

Vaskülit, damarın suçlu olduğu değil, kurban olduğu bir durumdur.

Mekanizma (Tip 3 Hipersensitivite): Vücut bir düşmana (virüs, glüten, ilaç) karşı antikor üretir. Bu antikorlar düşmanla birleşip "İmmün Kompleks" oluşturur. Bu kompleksler kan dolaşımında yüzerken, yerçekiminin etkisiyle en çok bacaklardaki küçük damarlara çöker.

Bystander Effect (Seyirci Etkisi): Bağışıklık sistemi bu çöken kompleksleri temizlemek için nötrofilleri yollar. Nötrofiller bombayı patlatır (enzim salar) ama sadece kompleksi değil, damar duvarını da parçalar (Lökositoklazi = Nötrofil parçalanması).

Kök Nedenler:

Sızdıran Bağırsak (Leaky Gut): Dolaşıma girmemesi gereken gıda proteinlerinin sızıp antikor kompleksleri oluşturması.

Kronik Enfeksiyonlar: Gizli Hepatit C veya diş kökü enfeksiyonları.

4. Kanıta Dayalı Doğal Tedavi Protokolü (Dikkat: Vaskülit hayati organ tutulumu yapabilir. Bu destekler tıbbi tedaviye ektir, akut krizde tek başına kullanılmaz.) Allopatik tıp yangını söndürmek için Kortizon kullanır. Biz ise yangını başlatan kıvılcımı hedef alırız:

Omega-3 (Balık Yağı): Yüksek doz (3-4 gr/gün). Damar duvarındaki alevlenmeyi (Prostaglandin E2) azaltır.

Kuersetin & Rutin: Damar duvarını "çimento" gibi sağlamlaştırır. Kılcal damar geçirgenliğini azaltarak immün komplekslerin damar altına sızmasını zorlaştırır.

Kurkumin (Lipozomal): TNF-alfa blokeri. Kortizona benzer anti-inflamatuvar etki gösterir ancak yan etkisi yoktur.

Eliminasyon Diyeti: En Kritik Adım. Glüten, Süt ve Yumurta 21 gün kesilir. Antijen yükü azalınca, immün kompleks oluşumu durur.

Özet Reçete: Vaskülit, vücudun "Bu yükü artık taşıyamıyorum" diyerek çöplerini (immün kompleksleri) damar duvarına süpürmesidir. Deri, içerdeki savaşın haritasıdır. Hekim olarak görevimiz sadece haritayı okumak değil, savaşı bitirmektir.

Kütanöz Lökositoklastik Vaskülit

• Tanım ve Tutulum: Postkapiller venülleri etkileyen, esasen deriye sınırlı nekrotizan vaskülittir. Lezyonlar simetrik olarak bacak/bileklerde palpabl purpura şeklinde görülür.

• Etiyoloji (Nedenler): Olguların %50'sinde neden idiyopatikken (bilinmeyen), diğer %50 enfeksiyon, gıda (süt/gluten) alerjisi veya kronik hastalıklara bağlıdır. İlaç kaynaklı vaskülit oranı %10'dur ve ilaca başladıktan 7-21 gün sonra ortaya çıkar. Henoch-Schönlein purpurası, 3 ila 10 yaş arası çocuklarda daha sık olmak üzere, çocuklarda yetişkinlerden daha sık rastlanır.

• Sistemik Risk: Vakaların %10’undan azında Gastrointestinal (GİS) ve Renal (böbrek) tutulum görülür.

• Prognoz: Deri ile sınırlıysa 3-4 hafta içinde spontan iyileşir; nüks (tekrar) oranı ~%10'dur. İyileşme sonrası hiperpigmentasyon kalabilir.

• Tedavi Protokolü:

  • Birincil Yaklaşım: Tetikleyicinin eliminasyonu ve semptomatik (NSAİİ/Antihistaminik) tedavi.

  • Şiddetli Yaygın Tutulum: Sistemik Kortikosteroid (60-80 mg/gün, 3-6 hafta süreyle).

  • Alternatif Ajanlar:

    • Kolşisin (0,6 mg x 2-3/gün)

    • Dapson (50-200 mg/gün)

    • Pentoksifilin (400 mg x 3/gün)

    • Azatiyoprin (50-200 mg/gün)

    • Siklofosfamid (2 mg/kg/gün)

    • Metotreksat (10-25 mg/hafta)

    • Siklosporin (3-5 mg/kg/gün)

Henoch-Schönlein Purpurası (IgA Vasküliti): Mukozal Bariyerin İhaneti

Veri Tabanı Kodu: DAD-VAS-002

Klinik Tanım: Küçük damarlarda IgA1-baskın immün komplekslerin birikmesiyle karakterize, lökositoklastik vaskülit. Klasik Tetrad: Purpura + Artrit + Karın Ağrısı + Böbrek Tutulumu.

1. Bayesyen Tanı Algoritması

HSP tanısı için "altın standart" bir laboratuvar testi yoktur (Biyopsi hariç). Tanı, klinik kriterlerin olasılık oranlarına (Likelihood Ratio - LR) göre kümülatif toplamıdır.

Algoritma Giriş Kapısı: Hastada Palpabl Purpura (ele gelen döküntü) var mı?

• HAYIR: HSP tanısı dışlanır (Sensitivite %100).

• EVET: Trombosit sayısı normal mi? (ITP ve Lösemiyi dışlamak için zorunlu).

  • Trombosit Düşük: Hematolojiye sevk et.

  • Trombosit Normal: Algoritmaya devam et (Pre-test Olasılığı %50'ye çıktı).

Bayesyen Tanı Puanlaması (EULAR/PRINTO/PRES Kriterlerine Göre):

Zorunlu Kriter: Trombositopeni olmaksızın Palpabl Purpura.

HSP Tanı Kriterleri:

Palpabl Purpura (Alt Ekstremite): LR+ 45.0 . Trombosit normalse, tanı neredeyse kesindir. En güçlü belirteç. Diffüz Karın Ağrısı (Abdominal Angina). LR+ 3.2 Bağırsak duvarında ödem/vaskülit. İnvajinasyon riski!

Artrit / Artralji. LR+ 2.8 Gezici, deformite bırakmayan, büyük eklem tutulumu.

Böbrek Tutulumu (Hematur/Proteinüri) : LR+ 2.1 Prognozu belirleyen en kritik faktör.

Biyopside IgA Birikimi LR+ ∞ (Sonsuz). Patognomonik (Kesin Tanı).

Normal C3/C4 Seviyesi: LR- 0.2 Kompleman düşüklüğü daha çok SLE veya Kriyoglobulinemi düşündürür. HSP'de genelde normaldir.

Tanısal Karar:

• Purpura + 1 Ek Kriter = %85 Olasılık

• Purpura + 2 Ek Kriter = %99 Olasılık (Kesin Tanı)

2. Fonksiyonel Tıp Analizi: "Neden IgA?"

Modern tıp, IgA komplekslerinin böbreğe çöktüğünü (Mesanşiyal birikim) söyler ama "Neden?" sorusunu nadiren sorar.

Mekanizma (Kök Neden):

1. IgA'nın Kaynağı: IgA, vücudun Mukoza (Bağırsak/Solunum) koruyucusudur. HSP'de görülen IgA, galaktoz eksikliği olan anormal bir yapıdır (Gd-IgA1).

2. Sızdıran Bağırsak (Leaky Gut): HSP, sıklıkla bir Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu (Beta/Strep) veya gıda antijeni sonrası tetiklenir. Bağırsak geçirgenliği arttığında, gıda antijenleri (Glüten/Kazein) ve bakteriyel toksinler kana karışır.

3. Moleküler Mimikri (taklit): Vücut bu sızıntıya karşı aşırı IgA üretir. Bu antikorlar antijenle birleşip "kompleks" oluşturur ve yerçekimi etkisiyle bacaklara, filtrasyon basıncıyla böbreklere çöker.

Klinik İpucu: HSP geçiren çocukların geçmişinde sıklıkla tekrarlayan antibiyotik kullanımı (mikrobiyota hasarı) veya süt/buğday hassasiyeti öyküsü bulunur.

3. Ayırıcı Tanı (Savaş Alanını Temizlemek)

Bayesyen analizde "yanlış pozitifliği" elemek için şunları dışlamalıyız:

• İmmün Trombositopenik Purpura (ITP): Purpura vardır ama trombositler DÜŞÜKTÜR. (HSP'de normal/yüksek).

• Meningokoksemi: Ateş çok yüksektir, çocuk toksik görünür, döküntüler hızla yayılır. (Acil durum!).

• Akut Batın (Apandisit): HSP'de karın ağrısı döküntüden önce başlayabilir. Bu durumda cerrahi sanılabilir. (Ayırt edici: HSP ağrısı kolik tarzında (aralıklı)'dır ve gaitada gizli kan olabilir). Apandisit ağrısı devamlıdır.

• Hipersensitivite Vasküliti: Sadece deri tutulumu vardır, böbrek/bağırsak tutulumu nadirdir.

4. Tedavi ve Yönetim: Kanıta Dayalı ve Destekleyici

A. Allopatik Protokol (Semptomatik):

• Hafif Vaka: İstirahat + Hidrasyon + NSAİİ (Böbrek fonksiyonu normalse).

• Şiddetli Vaka (GİS/Böbrek): Sistemik Steroidler (Prednizolon 1-2 mg/kg). Meta-analizler, steroidlerin nefriti (böbrek hasarını) önlediğine dair kesin kanıt sunmamaktadır, ancak karın ağrısını hızla keser.

B. Fonksiyonel Protokol (Kök Neden):

1. Antijen Eliminasyonu: Glüten ve Süt ürünleri (en büyük IgA tetikleyicileri) akut dönemde kesinlikle kesilmelidir.

2. Bağırsak Tamiri:

   • L-Glutamin: Mukoza bariyerini onarmak için.

   • Omega-3: Sistemik vasküler inflamasyonu (PGE2) düşürmek için.

   • Probiyotik (Lactobacillus rhamnosus GG): İmmün toleransı artırmak için (Kanıt düzeyi: Orta).

3. Böbrek Koruma: İdrar takibi (Proteinüri) hastalık bittikten sonra bile 6 ay devam etmelidir.

Notu:

"HSP, bağırsağın ağladığı, derinin kanadığı bir tablodur. Bize derideki morlukları gösterir ama asıl mesajı 'Bariyerlerim yıkıldı, tamir et' demektir."

Granülomatozis with Polianjitis (GPA) (Wegener Granülomatozu):

DAD Projesi Derin Analizi)Giriş: "Sessiz Kuşatma"GPA, vücudun kendi nötrofillerini birer intihar bombacısına dönüştürdüğü trajik bir otoimmün senaryodur. Bu hastalık, burun sinüslerinden başlayıp böbrek glomerüllerine uzanan "Pulmo-Renal" bir eksende ilerler. Bir hasta polikliniğe "geçmeyen grip" şikayetiyle girip, diyaliz makinesine bağlı çıkabilir. İşte bu yüzden, bizim için sadece bir tanı değil, zamana karşı bir yarıştır.

Bölüm 1: Klinikte "Strawberry Gingivitis" (Çilek Diş Eti) gibi spesifik bulguların LR değeri, genel bir "oral ülser"den katbekat yüksektir. Hastalığın patofizyolojisini "ANCA antikorları saldırır" diyerek geçiştiremeyiz, modern bilim, NETosis (Nötrofil Ekstraselüler Tuzakları) mekanizmasını bilmeden GPA'yı anlayamayacağımızı söyler. Bu hastalığı anlatan pek çok yazıda "Neden?" sorusu yok. Staphylococcus aureus taşıyıcılığı (biyofilm) ve silika maruziyeti gibi çevresel tetikleyiciler analiz edilmemiş.Taklitçiler (Mimickers): Kokain kullanımına bağlı orta hat yıkımı (CIMDL), GPA'nın en büyük taklitçisidir.

Bölüm 2: Patofizyoloji - Biyolojik Savaşın Anatomisi:

Hastalığı anlamak için mikroskobun içine girmeliyiz.

ANCA Fırtınası: Bu hastalığın başrol oyuncusu c-ANCA (PR3-ANCA)'dır. PR3 (Proteinaz 3), nötrofillerin içindeki bir enzimdir. Normalde saklı durur. Ancak enfeksiyon (örn. S. aureus) veya çevresel stresle nötrofil yüzeyine çıkar.

NETosis (Ölümcül Ağlar): Antikor (ANCA), yüzeye çıkan bu enzime bağlanır ve nötrofili çıldırtır. Nötrofil, DNA'sını bir ağ gibi dışarı fırlatır (NETs - Neutrophil Extracellular Traps).1 Bu ağlar normalde bakterileri yakalamak içindir; ancak GPA'da bu ağlar damar duvarına yapışır ve onu eritir (Nekrotizan Vaskülit).Granülom: Vücut, bu yıkımı sınırlamak için olay yerini duvarla örer. İşte "Granülom" budur. Nekrotik dokunun etrafındaki çaresiz makrofaj çemberi.

Bölüm 3: Bayesyen Tanı Motoru:

Tanı, semptomların matematiksel ağırlığıyla konur. Aşağıdaki LR (Likelihood Ratio) değerleri, klinik sezgimizi sayısal veriye dönüştürür.

Algoritma Giriş Kapısı: Kronik Sinüzit + Sistemik Bulgular (Ateş/Kilo Kaybı) + İdrar Bulgusu.

Saddle Nose (Semer Burun): LR+ 15.0 Kıkırdak nekrozu sonucu burun sırtının çökmesi. Çok güçlü bir fiziksel kanıt.

Strawberry Gingivitis LR+ >50.0. Hiperplastik, kırmızı, pürtüklü diş etleri. Bu bulgu varsa tanı neredeyse %100 GPA'dır. (Sarkoidoz veya diğerlerinde görülmez).

Kaviter Akciğer Nodülleri: LR+ 8.0 Enfeksiyon (TB/Mantar) dışlandığında, kaviteleşen nodül GPA'nın imzasıdır.

c-ANCA (PR3) Pozitifliği: LR+ 25.0 Yüksek spesifisite. Ancak negatif olması tanıyı dışlatmaz (ANCA Negatif GPA %10).

Mononöritis Multipleks: LR+ 5.5 "Düşük Ayak" (Foot drop) ile gelen sinüzit hastası. Siniri besleyen damarın (vasa nervorum) vasküliti.

Böbrek Biyopsisi (Pauci-immune): LR+ ∞ (sonsuz). İmmün kompleks birikimi olmayan (pauci-immune) hilal formasyonu (crescentic GN). Kesin Tanı.

...............................................

Örnek Vaka Simülasyonu:Hasta: 45 yaş, erkek.Şikayet: 3 aydır kanlı burun akıntısı (Ön Olasılık: %5).

Bulgu 1: Akciğer grafisinde nodül (LR 8) → Olasılık %30.

Bulgu 2: İdrarda eritrosit silendirleri (LR 10) → Olasılık %85.

Bulgu 3: PR3-ANCA Pozitif (LR 25) → Posterior Olasılık > %99.

Bölüm 4: Ayırıcı Tanı (Mayın Tarlası) Bayesyen analizde yanlış pozitifliği önlemek için şu "taklitçileri" elemek zorundayız:

. Kokain Kullanımı (CIMDL):

Klinik: Burun septumu delinir, damak yıkılır (GPA'ya benzer).

Ayrım: Kokain hastalarında HNE-ANCA (Human Neutrophil Elastase) pozitiftir, PR3-ANCA negatiftir. Ayrıca kokainde böbrek/akciğer nodülü olmaz.

. Sarkoidoz:

Ayrım: Granülomlar "Non-kazeifiye"dir (Nekroz yoktur). GPA'da ise granülomlar nekrotiktir (kirli).

. Mikroskobik Polianjitis (MPA):

Ayrım: MPA'da Granülom YOKTUR. Üst solunum yolu (burun/sinüs) tutulumu yoktur. Genellikle p-ANCA (MPO) pozitiftir.

Bölüm 4: 2022 ACR/EULAR Sınıflandırma Kriterleri (Puanlama Sistemi)

Modern tıp artık "Skorlama" ile çalışır. Tanı için toplam skor ≥ 5 olmalıdır.

Klinik Kriterler:

Burun kanaması/kabuklanma/ülser: +3 puan

Kıkırdak tutulumu (Kulak/Burun - Semer Burun): +2 puan

İşitme kaybı: +1 puan

Sistemik semptomlar (Ateş/Kilo kaybı): Puan vermez ama destekler.

Laboratuvar/Görüntüleme:

c-ANCA (PR3) Pozitifliği: +5 puan (Tek başına tanıyı koydurur!)

Akciğerde Nodül/Kavite: +2 puan

Biyopside Granülom: +2 puan

Pauci-immune Glomerülonefrit: +1 puan

Negatif Puan (Dışlama):Kanda Eozinofili (>%10): -4 puan (Bu EGPA/Churg-Strauss lehinedir).

Bölüm 5: Fonksiyonel Tıp ve Bütüncül Yaklaşım

Hastayı sadece Rituximab (B-Hücre öldürücü) ile tedavi edebiliriz. Ancak nüksü önlemek için "yangını başlatanı" bulmalıyız.

Burun Mikrobiyotası (S. aureus): GPA hastalarının %60-70'inde burunda kronik Staphylococcus aureus kolonizasyonu vardır. Bu bakteri, "Süperantijen" salgılayarak bağışıklık sistemini sürekli kışkırtır ve relaps (nüks) riskini artırır. Müdahale: Topikal Mupirosin veya Çay Ağacı Yağı (Terpinen-4-ol) ile nazal dekolonizasyon.

Silika ve Çevresel Toksinler: İnşaat işçileri, madenciler veya yoğun silika tozuna maruz kalanlarda GPA riski 7 kat artar. Silika, akciğer makrofajlarını aktive eder ve granülom oluşumunu tetikler.

D Vitamini ve İmmün Modülasyon: Düşük D vitamini seviyeleri, vaskülit aktivitesi ile doğrudan ilişkilidir. Hedef seviye 60-80 ng/mL olmalıdır.

Anti-inflamatuvar Destek: N-Asetil Sistein (NAC): Hem glutatyonu artırarak oksidatif hasarı (nötrofil patlamasını) azaltır hem de sinüslerdeki mukusu inceltir.

Özet Reçete ve Son Söz: GPA (Wegener), klinik tıbbın en büyük "bukalemun"udur.Tanıda: Semer burun ve kanlı idrarı asla gözden kaçırma. (Bayesyen Kural). Laboratuvarda: PR3-ANCA, pusulandır. Tedavide: Önce yangını söndür (İmmünsüpresyon), sonra kundakçıyı yakala (Nazal S. aureus temizliği ve çevresel detoks).

DAD projesi veri tabanına bu hastalığı; "İmmün sistemin, kendi dokularını yabancı bir istilacı sanıp, nekrotizan bir öfkeyle saldırdığı trajik bir yanlış anlama" olarak kaydediyoruz.

Poliarteritis Nodoza (PAN): Tespih Taneli Yıkım

Poliarteritis Nodoza (PAN), tıbbın "klasiklerinden" biridir ancak sahada en çok atlanan tanılardan biridir. Çünkü modern tıp artık her vaskülite "ANCA" testi yapmaya alıştı; ancak PAN, ANCA Negatif bir hayalettir.

Onu tanımanın yolu, laboratuvar kağıtlarına değil, hastanın bacaklarına (Livedo) ve anjiyografisindeki o ürkütücü "tespih tanelerine" bakmaktır.

PAN: "Akciğeri Es Geçen Katil"

PAN, orta çaplı arterlerin (musküler arterler) segmental, nekrotizan vaskülitidir. GPA'nın aksine akciğerleri ve glomerülleri (kılcal damar yumağını) tutmaz; doğrudan böbrek ana damarını, bağırsak damarlarını ve sinir damarlarını hedefler.

En karakteristik özelliği, damar duvarını zayıflatarak oluşturduğu mikro-anevrizmalardır. Anjiyografide bu anevrizmalar bir ip üzerine dizilmiş boncuklar gibi görünür (Rosary Sign).

Bölüm 1: Patofizyoloji - Fibrinoid Nekrozun Anatomisi

• Hedef: Arter duvarındaki Lamina Elastica Interna ve Media tabakası.

• Olay: İmmün kompleksler damar duvarına oturur. İnflamasyon o kadar şiddetlidir ki, damar duvarı "erir" (Fibrinoid Nekroz).

• Sonuç: Duvar incelir ve kan basıncıyla dışarı doğru balonlaşır (Anevrizma). Bu balonlar patlarsa iç kanama (Retroperitoneal kanama), pıhtı ile tıkanırsa organ infarktüsü (Böbrek/Bağırsak krizi) gelişir.

• Kritik Ayrım: PAN'da granülom YOKTUR. Eozinofili YOKTUR. Akciğer tutulumu YOKTUR.

Bölüm 2: Bayesyen Tanı Motoru

PAN tanısı bir dışlama sanatıdır. Aşağıdaki Bayesyen matris, klinik bulguların tanısal gücünü (LR) gösterir.

Algoritma Giriş Kapısı: Orta yaş erkek + Açıklanamayan Hipertansiyon + Nörolojik Bulgu.

Klinik Bulgu / SemptomTanısal Ağırlık (LR+)DAD Yorumu (Klinik Zeka)

Mononöritis Multipleks (Düşük Ayak): LR+ 12.0 Asimetrik sinir tutulumu. Hasta "Ayağımı kaldıramıyorum" der. Siniri besleyen damarın (vasa nervorum) enfarktüsüdür.

Testis Ağrısı / Hassasiyeti: LR+ 20.0 Enfeksiyon veya travma yokken tek taraflı testis ağrısı. PAN için çok spesifiktir (Orta çaplı arter testis arteridir).

Livedo Reticularis: LR+ 3.5 Ciltte dantel benzeri, morumsu ağ yapısı. Soğukla değil, kalıcı olması önemlidir.

Diastolik Hipertansiyon (>90 mmHg): LR+ 4.0 Yeni başlayan, dirençli tansiyon. Böbrek arterindeki vaskülite/darlığa bağlı renin patlamasıdır.

Kilo Kaybı (>4 kg) LR+ 2.5 Spesifik değil ama sistemik inflamasyonun (Kaşeksi) göstergesidir.

Hepatit B Antijeni (HBsAg): LR+ 10.0 Klasik PAN vakalarının %30'u Hepatit B ile ilişkilidir.

ANCA Negatifliği: Dışlayıcı. Eğer ANCA pozitifse, tanı büyük ihtimalle PAN değil, MPA veya GPA'dır.

Anjiyografide Mikroanevrizmalar: LR+ ∞ (sonsuz). Altın Standart. Böbrek veya mezenter (bağırsak) damarlarında tespih tanesi görünümü.

Algoritma:

1. Sorgu: ANCA Pozitif mi?

   • Evet: PAN'dan uzaklaş → GPA/MPA düşün.

   • Hayır: Devam et.

2. Sorgu: Akciğer grafisinde bulgu var mı?

   • Evet: PAN'dan uzaklaş.

   • Hayır: Devam et.

3. Sorgu: Nöropati veya Testis ağrısı var mı?

   • Evet: Anjiyografi veya Derin Cilt/Kas Biyopsisi iste. → Kesin Tanı.

Bölüm 3: ACR 1990 Tanı Kriterleri (Skorlama)

Tanı için aşağıdaki 10 kriterden en az 3 tanesinin varlığı gerekir (Sensitivite %82, Spesifisite %86).

1. Kilo Kaybı (≥ 4 kg, diyet yapmadan).

2. Livedo Reticularis (Ekstremite veya gövdede).

3. Testis Ağrısı (İnfeksiyonsuz).

4. Miyalji (Kas ağrısı) veya bacaklarda güçsüzlük.

5. Mononöropati veya Polinöropati.

6. Diastolik KB > 90 mmHg.

7. BUN/Kreatinin Yüksekliği.

8. Hepatit B Virüsü (HBsAg veya anti-HBs pozitifliği).

9. Arteriyografik Anormallik (Anevrizma veya tıkanıklık).

10. Biyopsi (Arter duvarında granülositik infiltrasyon).

Bölüm 4: Ayırıcı Tanı (Tuzaklardan Kaçış)

PAN, "orta damar" hastalığıdır. Karıştığı durumlar şunlardır:

• Mikroskobik Polianjitis (MPA):

  • Fark: MPA akciğeri tutar (alveoler hemoraji), glomerülleri tutar (GN) ve p-ANCA pozitiftir. PAN'da bunların hiçbiri yoktur.

• Kolesterol Embolisi:

  • Fark: Yaşlı hasta, anjiyo sonrası ayak parmaklarında morarma (Blue Toe). Livedo benzerdir ama nabızlar alınamaz.

• Fİbromüsküler Displazi (FMD):

  • Fark: Genç kadınlarda böbrek damarında darlık yapar ("String of beads" görünümü benzerdir). Ancak inflamasyon (CRP yüksekliği) ve sistemik bulgu (ateş/kilo kaybı) yoktur.

Bölüm 5: Fonksiyonel Tıp ve Kök Neden Analizi

PAN, immün sistemin damar duvarına açtığı bir savaştır. Peki düşman kim?

1. Viral Tetikleyici (Hepatit B):

   • PAN, viral etiyolojisi en net kanıtlanmış vaskülittir. Hepatit B virüsü çoğalırken, vücut ona karşı antikor üretir. Bu Antijen-Antikor kompleksleri damar duvarına çöker.

   • Fonksiyonel Hamle: Viral yükü düşürmek ve karaciğeri desteklemek (Silymarin, NAC) tedavinin parçası olmalıdır.

2. Endotel Disfonksiyonu:

   • Damar duvarının nekrozu, önceden var olan endotel hasarıyla hızlanır. Homosistein yüksekliği ve Nitrik Oksit (NO) düşüklüğü, damarı immün saldırıya açık hale getirir.

   • Destek: Metilasyon desteği (B12/Folat) ve L-Arginin/Citrulline ile endotel onarımı.

3. İlaç ve Toksinler:

   • Bazı vakalar Minosiklin (akne ilacı) veya Yüksek doz İyot maruziyeti sonrası bildirilmiştir.

Bölüm 6: Tedavi Protokolü (Kanıt ve Destek)

A. Medikal (Hayat Kurtarıcı):

• Hepatit B Pozitif ise: İmmünsüpresyon (Steroid) KISITLI kullanılır. Asıl tedavi Plazmaferez (Kompleksleri kandan temizlemek) ve Antiviral ilaçlardır. (Yanlışlıkla sadece yüksek doz steroid verilirse virüs patlar!).

• İdiyopatik (Virüs Negatif) ise: Yüksek doz Steroid + Siklofosfamid (Anevrizma ve organ hasarını durdurmak için).

B. Fonksiyonel Destek (Tamamlayıcı):

• Koenzim Q10 (Ubiquinol): Yüksek tansiyon ve damar hasarı için endotel mitokondrisini destekler.

• Magnezyum: Arteriyel spazmı ve hipertansiyonu yönetmek için.

• Anti-inflamatuvar Diyet: AIP (Otoimmün Protokol) diyeti ile sistemik yangıyı azaltmak.

Sonuç Özeti

"Poliarteritis Nodoza (PAN), akciğerleri 'es geçen' ama böbrekleri ve sinirleri 'boğan' sinsi bir suikastçıdır.

Eğer bir hastada;

1. Açıklanamayan ateş ve kilo kaybı varsa,

2. Bir ayağı düşüyorsa (Nöropati),

3. Tansiyonu aniden fırlamışsa,

4. Ve ANCA Negatifse,

   Hemen testislerine ve cildine (Livedo) bak. Orada gördüğün ipuçları, hastayı diyalizden veya bağırsak perforasyonundan kurtaracak anahtardır."